Lorsque les possibilités de la personne sont telles qu’elle s’exprime principalement au travers de décharges motrices intenses, de cris et de manifestations émotionnelles brutes, lorsque l’automutilation et le repli sur soi constituent un douloureux compromis engageant sa survie psychique, des pistes d’interventions restent possibles pour le psychologue clinicien. 

 

Cette contribution s’inscrivant habituellement dans le cadre d’une prise en charge institutionnelle, rappelons d’emblée que plus la pathologie est lourde, plus la différentiation entre interventions éducatives et thérapeutiques est délicate, et plus les exigences de collaboration sont élevées. Lorsqu’il n’y a plus d’autres alternatives que de se centrer sur ce qui, pour une personne, de manière singulière, peut faire plaisir et sens, et éventuellement alléger sa souffrance, une mobilisation pluridisciplinaire s’impose dans cette construction de sens. Dans pareilles situations, ce n’est plus un individu mais un groupe d’accompagnants qui font office de contenant. La singularité de chaque situation rencontrée est alors ce qui permet d’articuler une structure contenante, une réflexion collective rendant possible une diversification féconde des personnes et des logiques professionnelles. 

 

Voyons à présent comment une réflexion sur la structure du sujet peut orienter la clinique du handicap mental profond et la position du clinicien. 

 

1. Cadre théorique de l’intervention du psychologue clinicien :

 

Aborder le handicap mental sous un éclairage analytique, c’est d’abord s’adresser à la structure inconsciente du sujet, au détriment d’une approche centrée sur la déficience. C’est donc en d’autres termes envisager la diversité des positionnements possibles de ces personnes, dans une perspective psychodynamique et psychanalytique. 


Une telle approche est sous-tendue par une conceptualisation de l’être humain comme être d’échange et de langage. La personne handicapée mentale est ainsi envers et contre tout perçue comme partenaire d’un échange, et ce quelles que soient les déficiences dont elle peut être atteinte. L’intérêt d’une rencontre portée par cette clinique du handicap mental, c’est que l’on tente de dépasser les limites que nous leur attribuons défensivement, de façon à prendre en considération nos propres limites dans la compréhension de leur mode d’être au monde. 

 

Chez les personnes de très grande dépendance, cette réflexion sur la structure de personnalité s’est construite sur le constat d’une indéniable proximité entre déficience profonde et psychose. L’accession difficile à l’ordre du langage et le rapport fusionnel à l’Autre originaire que l’on observe tant dans la psychose que le handicap mental profond s’expliqueraient par un positionnement similaire lors du procès de la castration  . L’enfant est introduit au manque inhérent à la condition humaine lorsqu’il réalise qu’il n’est pas tout pour sa mère, et que celle-ci éprouve un manque qui l’amène à désirer ailleurs. Lorsque cette rencontre avec le manque de l’Autre échoue, un rapport fusionnel persiste. Les conséquences sont lourdes pour le devenir du sujet. Son entrée dans le monde symbolique de la parole et du désir est compromise ; un jouissance de l’être perdure, hors la Loi car incestueuse, et c’est cette jouissance qui amène le sujet à « dire » à travers son corps. Le corps du déficient serait donc corps de jouissance : c’est un corps qui n’a pu être marqué par la castration et le langage.

 

Un autre regard et une autre façon de s’adresser à ces personnes en découlent. Tenter de répondre à leur souffrance en se soutenant d’une pratique analytique, c’est partir de ce rapport spécifique au corps. Il n’y a rien dans ce que nous sommes qui ne soit passé par le corps, mais progressivement la parole nomme et détermine les éprouvés perceptivos-sensoriels, faisant « l’Homme », de la nature à la culture. Or, ce qui rassemble spécifiquement les personnes chez qui l’altération de la pensée et du mental pose la question de leur humanisation,  ce n’est plus tant un « en moins » que le terme imprécis de déficience  échoue à cerner, qu’un corps qui « prend toute la place », un corps qui « déborde »… et nous remue d’être habité par cette jouissance pour nous à jamais perdue  (car interdite). 

 

Cette écoute de ce qu’exprime ce corps jouissant comme l’attention portée aux effets de notre confrontation à ce trop de jouir permettent de centrer les pratiques sur une reconnaissance pleine et entière du sujet. Le discours analytique, en tant que doctrine des pulsions et de l’inconscient, peut en effet contribuer à une remise en question radicale de notre façon de penser ces personnes marquées par le handicap . Sachant qu’au-delà de la matérialité de l’aide apportée, il y a dans la relation soignant – soigné de la parole échangée, au sein de celle-ci peuvent être élaborées toute une série de représentations déterminantes pour la qualité de l’accompagnement proposé. 

 

Peu d’écrits existent sur les modalités d’une telle pratique clinique : quelles démarches pourront être subjectivantes, compte tenu de cette singularité du fonctionnement psychique du déficient ?

 

2. Pistes de travail : 

 

2.1. Angoisse à contenir et jouissance débordante : 

 

Chez les sujets les plus fragiles dans leur identité, une première piste logique consiste à les aider à mieux ressentir l’existence de leur corps, corps que l’on mobilise et que l’on parle. Lorsque se sentir affectivement investi les fragilise, cette première phase de prise de conscience peut être douloureuse (Amy , 1999, p. 55), et il est alors indispensable de tout mettre en œuvre pour leur permettre de la dépasser dans les meilleures conditions possibles. 

 

Soutenir une identité défaillante passe donc dans les situations les plus critiques par une consolidation de la conscience des limites du corps. Reprendre confiance en leur intégrité corporelle est la première étape permettant à ces sujets de tenir à distance un corps jouissant sans entrave, et ainsi s’extraire d’un vécu corporel aliénant. Un cadre porté par l’espace et la présence de l’intervenant permet de contenir des angoisses archaïques de morcellement, d’éclatement, d’anéantissement, de liquéfaction… Ces angoisses sont prudemment interprétées, verbalisées à partir de ce qu’en donnent à voir la posture corporelle et les mécanismes de défenses. Ces derniers sont aussi spectaculaires que dérisoires en regard de leur efficacité toute relative : une recherche de sensations de plus en plus intenses (l’intensification du mouvement spontané par lequel sont habituellement sollicitées les limites du corps mène alors à une automutilation sévère), une hyper agitation motrice ou déambulation incessante qui échoue à décharger des tensions internes insupportables, des cris de plus en plus fréquents et stridents très dérangeants pour l’entourage, des stéréotypies, des activités très autocentrées dont le sens est à chercher dans leur rapport si intense au corps… 

 

2.2. Une présence…

 

Les modalités par lesquelles pourra être manifestée une présence sont à définir au cas par cas : un toucher sans parole, une musique rythmée ou douce et enveloppante, une intonation très spécifique, l’imitation ludique de certains gestes ou cris, un regard discret voire fuyant, le recours à l’eau comme tiers (bains, jeux d’eau…)… Une observation patiente de la personne associée aux informations livrées par ses proches (famille et intervenants) permettent de déceler la manière la plus douce et la plus respectueuse d’entrer en contact. Une fois déterminés les sens les plus réceptifs (le regard, l’écoute, le toucher,…) la présence du thérapeute n’est que très progressivement accentuée, selon les progrès observés . 

 

Cette première phase peut prendre des semaines, au cours desquelles le sentiment que rien ne se passe paralyse et désespère.  Le but poursuivi par l’intervenant, pourtant modeste, semble inatteignable : rendre sa présence tolérable, être perçu et non plus nié. La souffrance psychique de la personne contamine la relation, envahit le thérapeute, mais peut avoir ce sens caché de lui permettre d’entrer quelque peu en empathie avec le patient.  Nos possibilités d’identification sont moindres face à cette angoisse indicible qui s’exprime par un « immobilisme relationnel », résistance de tous les instants contre une terreur innommable. Nous ne pouvons prendre la mesure de ce débordement de jouissance  qu’au travers des effets ravageant de leur lutte : certains sont parfois épuisés, amaigris et si désespérément en attente d’une présence pacifiante que l’agressivité constitue leur ultime recours d’adresser un appel à l’autre.

 

Une attitude clinique permet d’adapter sa présence aux besoins de la personne en se centrant sur ce qui la singularise dans sa vulnérabilité, mais aussi de déceler les effets de cette rencontre (répercussions émotionnelles), et ensuite y donner sens. Le travail d’élaboration de ce qui se joue dans la relation avec une personne handicapée peut se spécifier par ce que nous pourrions nommer des « effets de sidération ». 

Lorsque l’on se donne pour objectif d’être présent à l’autre, on ne peut réprimer ce qu’il éveille en nous. Une appréhension face à l’inconnu est aussi naturelle qu’indispensable avant toute rencontre. La clinique du handicap mental profond a néanmoins ceci de particulier qu’elle passe par le repérage d’expériences émotionnelles qui nous laissent sans réaction, sans mots, dans un état physique particulier, parfois proche de l’épuisement. Des représentations inconscientes terrifiantes sont éveillées, liées à la figure étrange du handicap, à tel point que   « l’appréhension » précédant toute rencontre se mue véritablement en résistances contre lesquelles le thérapeute n’aura de cesse de lutter. Lorsqu’ils se succèdent, les changements d’horaire et indisponibilités d’origine diverses se doivent ainsi d’être interprétés. 

 

Pour illustrer la confrontation à des éprouvés de haine et de culpabilité, je peux témoigner d’un sentiment de culpabilité irraisonné en lien avec la peur soudaine et immotivée d’avoir blessé en la manipulant une jeune femme polyhandicapée. Il m’a fallu pour m’apaiser faire appel à un kiné et l’inviter à me (re)montrer comment positionner la personne dans sa voiturette coquille (donc faire en sorte qu’il la touche après moi, et ainsi conjurer le mauvais sort !) Sur les paroles rassurantes de ce collègue : « Chacun son métier ! », j’ai pu reprendre notre tête-à-tête. Ce sont ses mots qui m’ont permis de prendre le recul nécessaire pour m’expliquer auprès de cette personne, en verbalisant mon désarroi (« Tu as vu : j’ai perdu tous mes moyens ! Ton corps si fragile, ton désir de vivre si intense, je ne sais pas ce que tu éveilles en moi mais reprenons…c’est par de telles émotions que toi tu me touches, et que tu es vraiment quelqu’un d’unique pour moi.. ») 

 

Un autre exemple est cette image intrusive de mort alors que mon regard fasciné s’attardait sur la maigreur et la pâleur d’une personne polyhandicapée légèrement fiévreuse : l’espace d’un très court instant, je vis son corps sans vie. La stupeur ne m’a pas même permis de prendre du recul : seuls de maladroits mouvements de tendresse m’ont permis de reprendre une présence que des fantasmes de mort ont interrompue. Un fait tout aussi significatif fût de m’imaginer laisser une voiturette s’échouer dans l’étang, parce que rien ne se passait et que toutes mes tentatives d’éveiller la personne à ma présence échouaient : « Au moins quelque chose de vivant se passerait… »

 

Elaborer cette confrontation à des thèmes de mort et d’agressivité pour l’utiliser adéquatement dans la rencontre n’est pas chose aisée, mais il faut à minima une prise de conscience pour en déjouer les effets potentiellement désubjectivants. Cabassut (2005) nous rappelle que pour Freud, l’amour est second, car c’est la haine dans sa dimension structurante qui motive l’amour en tant que défense de l’affect haineux. Le sens du mythe de Totem et Tabou, en faisant d’un meurtre collectif le fondement d’une civilisation, n’est-il pas de reconnaître et dépasser ces éprouvés de culpabilité et de haine pour humaniser la rencontre avec l’autre ?

 

Pour tenir durant les périodes pénibles où rien ne peut prendre sens, le clinicien se soutient du principe que la personne agit quelque chose dans chacun de ses actes : le corps jouissant du sujet exprime ce que son être a de singulier et d’unique à nous faire entendre. Le tout est de s’accorder le temps de l’échange, temps du sujet qui renvoie à celui d’une levée des résistances, et ce de part et d’autres.

 

Dans un premier temps, pouvoir observer des petites choses et se laisser toucher affectivement importe plus que d’y donner sens : se réjouir d’une plus grande tolérance sur le plan du contact corporel, accueillir avec réserve des échanges (même brefs) par le regard, encourager l’émission de sons +/- modulés, relever l’apparition de certains gestes adressés à ….  (et parfois suspendus avant même leur finalisation !), apprécier des déplacements plus fréquents chez un sujet hypotonique, ou au contraire un apaisement là où dominait l’agitation motrice…

 

Ensuite vient le moment et la nécessité de verbaliser, en s’inspirant d’une part de ce que l’on observe et apprend de la personne au sein du cadre institutionnel (anamnèse, réflexion collective en équipe au départ du quotidien de la personne), et d’autre part de ce que les théories psychanalytiques nous indiquent du fonctionnement psychodynamique  de ces personnalités carencées dans leur rapport au symbolique. 

 

Cette succession entre temps d’attente où rien ne se passe et temps d’élaboration n’est cependant pas qu’une étape de la prise en charge, elle en est une constante. Un premier cap est franchi lorsqu’au fil des rencontres, les thèmes catastrophiques de mort et  d’immuabilité précédemment évoqués s’estompent. Le statisme psychique peut alors enfin laisser place à des thèmes centrés sur l’impossible rencontre avec l’altérité. 

 

2.3. Du corps à la Parole…

 

Lorsque la présence de l’autre  n’est pas ou plus perçue comme une menace, d’autres enjeux relationnels se dessinent. Dans un espace commun à peine ébauché, harmoniser ses réponses au comportement du sujet relève de l’accordage affectif décrit par D.N. Stern. En s’inspirant de la manière dont une mère peut retraduire dans un canal sensori-moteur différent l’éprouvé de l’enfant - par exemple en répondant à une mimique par une vocalise - le clinicien tente malgré le défi que cela représente d’accompagner un sujet dans son univers morcelé et éclaté par le handicap. 

 

Pour créer cet espace relationnel plus intime qui se veut structurant, il s’inspire donc dans ses interprétations des stades précoces du développement de l’enfant, à cette époque où les premiers échanges reposent sur la verbalisation par la mère des éprouvés de l’infans, et où elle lui « prête » son appareil à penser pour donner du sens à ce qu’il exprime. « Pour pouvoir penser, il faut, rappelle à ce sujet S. Korff-Sausse , que l’enfant soit en relation avec un autre être qui pense, et qui en plus pense que l’enfant est capable de penser. » 

 

Envers et contre les défenses que la personne érige, du côté du n’en rien vouloir savoir ou de l’angoisse, il y a donc lieu d’investir la personne handicapée mentale comme sujet, de lui prêter des pensées, de l’appréhender comme un être pensant, ou en tout cas potentiellement capable de penser. Cependant, l’énergie déployée à cette tâche peut nous entraîner dans l’excès inverse. Face à une personne qui souffre, il est toujours délicat de faire la part entre sa souffrance à elle et celle qui est la nôtre, projetée. C’est encore plus vrai avec des personnes fragiles à s’énoncer, et donc toujours potentiellement victimes de notre imaginaire. Il n’est pas exclu que des semaines durant tout se joue dans l’interaction, ceci pour rester dans l’interprétation la moins violente possible. 

 

Nous avions précédemment évoqué le temps du sujet et la levée des résistances comme repères lors des préambules de la rencontre. Un autre concept et vécu de la chose analytique utile clinicien est l’attention flottante. Dans l’interprétation et la verbalisation, cet inexplicable mélange de retenue et de lâcher prise favorise une communication entre inconscients encore plus précieuse et pertinente avec une population aussi fragile.

 

L’objectif d’un tel accompagnement ne réside pas dans une hypothétique « renaissance » qui nourrirait l’ambition démesurée de combler un manque de structure chez le sujet. Ainsi que nous y invitait déjà Mannoni (1964, p.38), il y a lieu simplement d’aborder la personne conscients de notre ignorance à son sujet et à celui de son univers marqué par l’arriération mentale, puis de se donner le temps de la réflexion et d’un dialogue poussé le plus loin possible.

 

C’est donc entre espoir et humilité que le clinicien propose un espace thérapeutique sécurisant (fonction paternelle limitantes : règles, lois) et contenant (fonction maternelle de soutien, holding), afin de permettre la mise en place d’un échange, d’un dialogue. Il y est disponible physiquement et psychiquement, c.à.d ni occupé ni préoccupé par quoi que ce soit d’extérieur à la relation. Les limites de l’espace  comme celles de son corps propre constituent des repères à disposition de la personne. Une telle présence suppose d’être avec elle dans un lieu où elle puisse se poser et vivre pleinement le moment présent. Là encore, le cadre fait l’objet d’une réflexion au cas par cas : cet espace apaisant peut être un lieu fermé comme un coin de nature. Des rencontres prévisibles et régulières, une infrastructure adaptée et un travail d’élaboration clinique contribuent à l’instauration de ce cadre. La personne peut alors au fil des rencontres y expulser un matériel brut et non symbolisé, que l’on tente de lui restituer de manière appropriée.

 

Chez les sujets de grande dépendance et présentant une déficience mentale qui nous intéressent ici, la patience de l’intervenant est comme indiqué plus haut mise à rude épreuve par des défenses situées plutôt du côté du n’en rien vouloir savoir.  La personne ne refuse pas le contact mais s’en détourne ou le repousse pour reprendre ses activités stéréotypées, voire s’adonne à une soumission dénuée de tout désir toute aussi significative de son refus de l’altérité. Elle manifeste un tel accrochage à une modalité d’échange fusionnelle, désespérément centrée sur le corps et résistante à la parole, qu’irrésistiblement le «découragement » guette le thérapeute, lui-même comme tout sujet en lutte contre cette tendance régressive. Toute son énergie est alors employée à guetter ce qui lui permettra de soutenir ou questionner du désir (« Tu te lèves et t’éloignes… Veux-tu me montrer que tu en as assez ? » ; « Ca te rassure de taper cet objet au sol ? Tu n’es peut-être pas prêt à l’utiliser, il te faut apprivoiser cet élément nouveau… Lorsque tu te sentiras prêt à le faire, je te montre ? » … )

 

Le travail d’élaboration clinique consiste en somme à « inventer » la meilleure manière de poursuivre l’échange sans se sentir envahi ou anéanti. Entre les émotions et les désirs que l’intervenant lui prête dans un mouvement d’empathie, et les frustrations progressives qu’il lui impose dans un mouvement défensif et salvateur de distanciation, le patient peut ainsi construire quelque chose qui lui permette d’avancer. 

 

Une autre exigence est la capacité à ressentir l’urgence de sortir du tête à tête. Très concrètement, je pense que simplement parler à un collègue permet de reprendre le cours d’une prise en charge qui s’enlise, car c’est avant tout la parole qui pacifie. Mettre en mots un sentiment de découragement ou une initiative que l’on hésite à prendre peut changer bien des choses. Une autre façon de façon de trianguler est d’articuler la prise en charge à des rencontres avec la famille, mais un tel travail ouvre évidemment bien des perspectives qui mériteraient de faire l’objet d’une réflexion à part entière. Je témoignerai de l’importance que j’y accorde en n’hésitant pas à avancer que débuter une prise une charge individuelle peut revêtir pour sens premier de solliciter de manière moins confrontante les proches, et d’entamer un travail de collaboration qui idéalement devrait être la règle. 

 

Dans les modes de relations qu’elle instaure, entre patients et intervenants, et avec les familles, l’institution rend possible une prise en charge individualisée patient-clinicien, mais ce travail ne peut rester isolé et doit intégrer une réflexion collective. Son apport peut être de soutenir chacun dans cette mission essentielle : assurer une présence qui réponde le plus humainement et le plus dignement possible aux souffrances existentielles que recouvrent les termes d’arriération mentale profonde et de troubles de la personnalité.  

 

 

3. Présentation de cas.

 

O. est un homme de 35 ans, handicapé mental profond et trisomique, aveugle suite à de l’automutilation, et très dépendant de ses repères quotidiens. Plus que de l’angoisse, c’est de l’impatience qu’il manifeste en cas d’imprévu ou d’attente : il râle et pousse tout ce qu’il trouve en travers de son chemin, vivant ou non. 

 

Il n’aime pas le bruit et a fortement restreint ses centres d’intérêt ces derniers temps. Il aime promener, et pour cela agrippe la main de l’éducateur qu’ensuite il ne lâche plus. C’est un jeune homme « dans son monde » que l’équipe présente comme quelqu’un « qui comprend beaucoup de choses ». Il est continent de jour comme de nuit et assez autonome dans certains domaines précis. Il apprécie les nouveaux endroits et très souvent au début les nouvelles personnes (intrigué ?). Côté loisirs, il est extrêmement passif. Il reste là où il est et ne demande jamais rien (hormis le calme et la tranquillité). Il présente des stéréotypies et parfois de l’automutilation. Il crie pour manifester son mécontentement. Il est dépendant pour ses déplacements : il piétine debout sur place et ne s’oriente pas. 

 

L’équipe éducative lui a proposé un espace privatif au sein duquel se reposer lorsque la présence du groupe lui devient insupportable. C’est un fauteuil large et confortable situé dans le petit hall d’entrée de l’espace dortoir. O. est invité à s’y rendre lorsque la tension monte et qu’il hurle son « trop-plein », mais il doit également être stimulé à quitter son fauteuil lorsqu’il semble suffisamment apaisé pour regagner le groupe. Cette démarche lui semble profitable, car il a positivement investi cet espace et ne peut pour l’instant prendre de lui-même de la distance lorsqu’il en ressent le besoin.

 

Médications : 

  • Dominal 40 : 1 / 1 / 1
  • Nozinan 100 : 0,5 / 0,5 / 0,5
  • Trazolan : 0 / 0 / 2
  • Tranxène 10 : 1 / 0 / 1

 

Analyse de la demande (réunion d’équipe) :

 

J’ai été sollicité pour un avis psy alors que l’équipe s’interrogeait quant à l’attitude à adopter face au retrait d’O. : jusqu’où stimuler ? jusqu’où respecter son besoin de calme et d’immuable ? Après un moment de rencontre avec O. et la lecture de son dossier, une réunion d’équipe me permet de formuler des propositions, tandis que l’AS qui  a rencontré la maman complète une anamnèse qu’il nous semblait utile de reprendre (voir point suivant). 

 

D’emblée je relate ma rencontre avec Olivier, ce que j’ai pu percevoir de son fonctionnement et ce qui me paraît significatif dans son parcours. Les défenses autistiques mises en place comme son comportement laissent imaginer la rage intense et les manifestations autodestructrices et agressives dont il pourrait être capable s’il se sentait trop investi. Un tel travail ne peut se faire sans être porté par une équipe entière. J’insiste sur le fait qu’il nécessite de multiplier les personnes ressources sensibilisées à la souffrance psychique, et prêtes à assumer une évolution non linéaire, alternant d’indispensables phases de régression intense et de progrès minimes. L’équipe est ensuite invitée à prendre position : le souhaite-t-elle ? L’estime-t-elle indispensable pour O. ? 

 

Le malaise des éducateurs à s’exprimer me permet de réaliser qu’ils ne ressentent pas de souffrance aigüe chez O. pour l’instant, et ne sont probablement en rien à l’origine d’une demande de soutien psychologique. O. est littéralement « objet » de conflit quant à sa prise en charge. Ceci étant verbalisé et dédramatisé, j’invite l’équipe à préciser ce qui leur semble important pour ce jeune homme. 

 

Les éducateurs se proposent d’être présents durant les moments agréables pour lui (repas, promenades, activité piscine), de l’investir sur le plan relationnel, mais hésitent à formuler des ambitions « thérapeutiques » susceptibles de le déstabiliser. Bien qu’au prix de passages toujours difficiles et d’un besoin vital de calme, il a en effet en regard de son histoire trouvé un certain équilibre. L’admission de résidants plus turbulents le perturbe pour l’instant, mais est-ce à son niveau qu’une intervention s’impose ? Par ailleurs, jusqu’à un certain point, cela fait partie des aléas de toute vie que d’être incommodé par la présence de personnes différentes… Depuis qu’il a intégré son fauteuil comme point de chute, l’équipe observe des tentatives de déplacements de plus en plus efficientes au sein de l’unité de vie. Il se rend même jusqu’à la terrasse. Il semble donc reprendre plaisir à se mouvoir.

 

En dépit de cet optimisme, un doute persiste dans l’esprit de certains. L’absence de demande d’O. est confrontante. Il semble y avoir là quelque chose à travailler… 

 

Gagnée par le statisme psychique d’O. (« faut-il ou non intervenir? »), l’équipe est divisée et  pourrait renforcer cette place très particulière qu’il semblait occuper au sein du couple parental. Leur séparation, qui fait suite au placement, indique en effet qu’il remplissait une fonction que l’équipe doit constamment veiller à ne pas reproduire - « objet faisant lien dans l’hostilité » ? Comment aider O. à exister différemment  pour nous, comment ne pas l’oublier en se laissant envahir par les désaccords qu’il suscite? 

 

Quel impact a eu la disparition du père depuis cette place? Concernant la relation équipe-famille, l’AS formule lors de cette réunion quelques suggestions pour apaiser les malentendus qui ne manquent jamais de surgir entre la mère et l’équipe. Depuis 3 mois, madame a dû interrompre les retours en famille suite à un retour catastrophique ayant nécessité l’intervention de l’équipe éducative. O. a manifesté là un rejet qui n’est évidemment pas simple à vivre pour cette maman, d’autant qu’elle accumule depuis toujours certains griefs à l’encontre de l’équipe, dont elle attend beaucoup. Apaiser les tensions ne peut que soutenir quelque chose du côté d’O., qui par ses cris et son agitation au domicile exprime un ras-le-bol.

 

Je propose donc de tout de même de le rencontrer une fois par semaine, dans le cadre des activités que l’unité de vie lui propose, pour échanger ensuite observations et interrogations.  Sur conseil de l’équipe, l’eau sera le médiateur de ces rencontres.  Un délai de deux mois minimum est proposé pour un échange avec l’éducateur référent, afin d’évaluer ces rencontres. Ce qui évidemment n’exclut pas de possibles échanges moins formels entre-temps , cette communication étant indispensable et dynamisante pour l’accompagnement qui peut être proposé. 

 

Anamnèse :

 

O. a été admis il y a 8 ans, à l’âge de 26 ans. C’est un enfant unique. Trois ans après son admission, le couple parental se sépare. L’année suivante, son père décède. « Papa » est un des seuls mots qu’il prononçait. Madame a 74 ans et reste très proche de son fils. 

 

C’est plus particulièrement au terme de sa scolarité et donc jeune adulte qu’il a commencé à présenter de sérieux troubles psychiques. Outre l’agitation motrice, l’automutilation et les cris, on note à cette période une perte temporaire de la propreté et des conduites de dénudation évoquant une décompensation de type psychotique. O. est alors hospitalisé et sous traitement neuroleptique.

 

Il est maintenant depuis bientôt 10 ans dans son unité de vie actuelle. Lorsque son père fût retraité et l’a massivement investi, O. a commencé à prendre du poids, monsieur étant soucieux de devancer les moindres désirs (et appétits) de son fils. Le couple parental se centrait sur son fils, souvent otage des conflits conjugaux, et ce même bien après leur séparation 3 ans après son placement. Le service social lui-même s’est senti mal à l’aise dans certaines situations (dons d’argent) où le père manifestait via son amour pour son fils une colère à l’égard de la mère. Monsieur est décédé à l’âge de 77 ans, 4 ans après le placement. Madame a aujourd’hui 74 ans et reste très investie auprès de son fils. 

 

O. se déshabille, mais il a toujours aimé dormir nu et à certains moments même en journée ne tolère plus les habits sur sa peau. Il repousse alors l’éducateur qui tente de le rhabiller. On lui met une salopette en lui expliquant qu’il ne peut rester nu au sein du groupe et qu’il doit garder ses vêtements en journée. C’est donc un comportement habituel que l’équipe se sent apte à gérer. 

 

Quand O. est dans son monde, il secoue ses lèvres, pousse des cris (plaisir des sensations éprouvées au niveau de la zone laryngée, ou tentatives d’appréhender l’espace immédiat par un effet de résonance ?), tapote le bout des doigts les uns contre les autres à hauteur de la bouche,… Cet investissement de la sphère orale ne pose pas problème d’autant qu’il n’y a plus de régurgitation. A moins d’un état de crise, Olivier peut en outre cesser de crier sur demande des éducateurs. 

 

Bilan des 10 premières rencontres individuelles (bains plaisirs) :

 

Une fois par semaine, j’emmène O. dans la salle de bain d’une unité de vie située dans un bâtiment proche, ce qui permet une promenade nous préparant à ce moment d’intimité. Sur le plan temporel, le choix s’est porté sur la dernière heure de la matinée : il prend ainsi place à table pour le repas au retour. La contrariété qu’il exprime en cas de modification me permet d’avancer qu’un repérage spatial et temporel a très vite cadré nos rencontres. De mon côté, un rituel s’instaure également : préparer la salle de bain (musique, disposition des serviettes…) constitue un moment important. Un peu comme O., le moindre imprévu me contrarie plus que de raison… Côté rythme, en songeant au fait qu’une heure semaine est peu pour lui, j’ai réalisé que je me sentais incapable d’en faire plus. Par un heureux hasard, une snoezeleuse lui consacre désormais une séance individuelle hebdomadaire. Cette collaboration me semble plus judicieuse qu’une intensification des rencontres, et vient à point pour dynamiser la réflexion clinique. 

 

Thèmes préalables et effet de sidération : 

 

Du côté de l’insupportable confrontation à un corps totalement voué à une jouissance de l’être, je le revois s’immergeant dans le bain, immobile jusqu’à l’expression de son visage, se laissant porter par l’eau… et soudainement réduit dans mon regard à une immense poupée bébé baigneur (sans vie, ni sexe !). Dans la même veine, je me suis surprise à m’interroger sur l’utilité d’une douche « fraîche » après un bain, idée immédiatement abandonnée en prenant conscience d’une intention sadique, probablement une fois encore nourrie de mon insupportable sentiment d’impuissance : « Voilà qui le réveillerait ! »


L’angoisse face à de l’humain que l’on ne reconnaît plus peut se muer en un sentiment de rage et colère. La personne est « accusée » de n’en rien vouloir savoir, ce qui ainsi que cela a déjà souvent été décrit permet de préserver un trognon de sujet. Cette colère surgit avec O. lorsque je m’épuise à le rhabiller sans obtenir la moindre participation de sa part, alors qu’il peut en d’autres moments se montrer actif sur ce plan. Les mouvements régressifs sont ainsi souvent source d’une rage permettant de résister, de s’opposer à un déficit d’altérité.  La dimension structurante de la haine trouve à s’illustrer dans cette autre vignette : O. un jour place son pied sur le trou d’évacuation du jet à bulles, dirigeant le jet vers l’extérieur du bain. Trempée, je racle la salle de bain inondée durant une bonne demie heure. Passé l’effet de surprise face à un geste accidentel auquel je n’attribue aucune intention, à mesure des efforts fournis, l’agacement monte. Me souvenant d’une séance précédente passée à tenter de lui remettre des pansements qu’il arrachait au fur et à mesure, je songe qu’après avoir été infirmière, me voilà femme d’entretien : décidément, il s’obstine à contrarier mes attentes! Moi-même surprise de cette pensée déplacée (assurer une présence n’implique pas d’exercer une fonction précise!), je me moque de moi-même et m’attendrit soudain de son habilité à me tenir à bonne distance. De l’agacement a donc découlé la possibilité de lui attribuer des intentions différentes des miennes, et le soulagement qu’apporte cette différentiation me permet de réagir, de répondre en passant de la contrariété à l’attendrissement. Rien n’est plus encourageant que de sentir face à soi un sujet, et de pouvoir dans les émotions lui renvoyer quelque chose de sa position. 

 

Mobilisation du corps et des sens dans la relation : 

 

Lors des premières rencontres, je lui ai beaucoup parlé, spontanément, puisque que comme précédemment indiqué je ne ressentais pas d’angoisse dans son contact. Pourtant, l’échange était déprimant : sans être menaçante, ma présence était niée aussitôt qu’il ne pouvait m’utiliser en tant qu’objet partiel soutenant les défaillances de son corps (le guider, être un appui,…).  A peine allongé dans le bain, il urine. Lorsqu’il se détend, il urine encore, mais aussi rote et pète, se vidant  avec aisance du contenu de son corps. Est-ce l’eau, contenant de son intérieur et de ses sensations, qui lui procure cette sérénité ? 

 

Un éducateur avait attiré mon attention sur le fait que seul le bruit du café coulant dans sa tasse l’apaise lorsqu’au petit déjeuner il exprime son impatience par des râles et en repoussant la table. Lui annoncer l’arrivée imminente du café ne fait qu’attiser sa frustration. J’ai compris alors que verbaliser les étapes de notre rencontre n’apaisait rien, que du contraire, et que seuls des bruits significatifs lui permettaient de se repérer (ex : la porte de l’ascenseur). En tant que praticienne de la parole, je n’aurais pu seule en reconnaître la dimension trop effractrice, d’autant que des cinq sens, malgré son hypersensibilité au bruit, l’ouïe me semblait la voie d’entrée la moins verrouillée. Aveugle, ce jeune homme ne tolère le contact physique qu’en prenant la main de l’autre, et ce contact n’outrepasse pas cet accrochage à un objet partiel dont il garde la maîtrise (impossible de retirer sa main lorsqu’il s’en saisit, et il la serre très fort pour signifier sa frustration lorsque nous lui imposons par exemple un arrêt). J’ai parfois tenté de lui prendre la main pour appréhender l’espace (toucher la porte, les murs,…), mais il n’exploite que très rarement cette possibilité, préférant ma main pour l’orienter. Sur le plan du toucher, il tolère de brefs contacts purement fonctionnels (ex : pour le vêtir), et repousse en grognant tout geste attentionné. 

 

Progressivement, la communication par le toucher m’est apparue possible de façon indirecte. Dans la bain, il apprécie le jet de douche : l’eau coulant sur son corps me permet de l’inviter à profiter plus longuement lorsqu’il tente prématurément d’en sortir (habituellement parce que j’interviens pour des raisons d’hygiène, lorsqu’il a uriné dans l’eau, ou pour l’installer de façon plus sécurisée). Il frémit lorsque l’eau se déverse sur sa peau, s’abandonnant à des sensations qui l’isolent totalement. C’est alors autant dans un bain d’eau que de sensations qu’il m’apparaît immergé. S’il peut grâce à la douchette renoncer à quitter le bain,  je suppose que ce centrage sur les limites du corps lui permet de surmonter sa contrariété (un trop plein de l’autre?).

 

Le contact avec la serviette est apprécié également en sortant de l’eau (elle le réchauffe ?) : elle autorise un contact chaleureux, enveloppant, qui va au-delà du geste d’hygiène. Pourtant, il repousse les serviettes posées à ses pieds ou sur la chaise, leur préférant le contact froid du carrelage et du bois. Il utilise là l’espace comme repérage des limites de son corps, et trouve davantage sa réassurance par les pieds (il refuse de rester longtemps assis, préférant rester debout, et se déchausse autant que possible). Cet investissement des pieds se reflète également dans sa posture habituelle :  il est fermement arrimé au sol, et bien que d’un poids ordinaire, son allure est massive. Il est tel un chêne, campé sur ses deux jambes. Lorsqu’il doit lever un pied et donc se déséquilibrer, il râle et s’appuie fermement sur moi, privilégiant comme lorsqu’il se déplace le vivant au non-vivant ! Si je tente en effet de lui poser la main sur la baignoire pour me soulager (il s’appuie lourdement d’une main sur ma tête, tandis que je suis penchée à ses pieds), il refuse, s’accrochant à ma tête ou mon épaule de la même manière qu’il « agrippe » la main en promenade. L’observation intéressante sur le plan du toucher, c’est que l’on peut en tant qu’autre trouver place comme prolongement de son corps lorsqu’il se met en mouvement. Certes, c’est peu, mais l’on peut introduire du manque et du désir, par un jeu de présence-absence commenté. Se dérober à un contact désagréable pour l’inviter à se tenir à la baignoire, c’est introduire de l’altérité, et avoir conscience de cet enjeu ne peut que servir l’attitude adoptée. Lorsqu’une mise en mouvement peut s’initier dans le contact corps à corps, du désir peut passer également, évidemment principalement de manière non consciente. On s’appuie là sur une sensibilité plus marquée aux attitudes et à l’être qu’au discours, sans toutefois perdre de vue que ce discours doit rester autant que possible concordant.

 

Le repérage opéré à partir de bruits familiers d’objets étant tout de même opérant, j’ai tenté également petit à petit d’exploiter ce sens. La musique accompagnant chaque séance a pu progressivement remplacer les bruits quotidiens que je provoquais pour lui permettre de se repérer (ex : faire couler l’eau au moment de le dévêtir). Quelque chose de plus humain, plus proche de la parole s’était à mon sens opéré dans ce transfert : je l’ai ressenti comme un progrès, une ouverture de sa part « au vivant». Après avoir progressivement introduit des modifications dans le type de musique, j’ai pu recommencer à parler, mais de façon très prévisible, en des moments précis et très brefs, pour accompagner certains mouvements significatifs sur le plan « existentiel » (relationnel semble encore prématuré). (ex : des bruits de succion après une bonne demie heure de détente, lorsqu’il atteignait un bien-être obtenu en s’immergeant dans l’eau).   

 

Perspectives :

 

En allant chercher O., je le retrouve un jour enfoncé dans son fauteuil, presque allongé, et l’expression qui me vient pour le décrire est « étalé comme une flaque ». J’apprends qu’il urine sur lui et étale ses selles durant la nuit. A la même époque, il présente des blessures aux pieds nécessitant des soins, et chute dans la salle de bain, se blessant à la tête. Je le découvre fragile, et devine qu’il n’est chêne que pour mieux résister à l’effondrement. La manière dont sa souffrance psychique emprunte au corps son expression concorde avec certaines de mes observations. L’ampleur de cette souffrance discrète me touche, et ce plus de sens m’incite à poursuivre. Je veux garder la foi en la nécessité de maintenir une petite ouverture, si mince soit-elle, pour O. que l’isolement et le repli sur soi menace… à quel point ? De toute évidence la pulsion de mort est à l’œuvre, (re)présentée dans cette image intrusive du bébé baigneur, mais O. ne reste pas constamment immobile, se repliant parfois en position fœtale dans son bain, râlant et suçotant, quittant son fauteuil pour explorer son univers, manifestant un bien-être témoignant de petites mais grandes victoires dans la lutte qu’il mène, comme nous tous, pour simplement exister. Parmi les autres. 

 

Detollenaere Marlène

 

 

Bibliographie

 

Articles

 

CABASSUT Jacques, « Œdipe et déficience mentale : culture psychopathologique et institutionnelle », document internet, sur www.psychasoc.com, 2005.

 

CABASSUT Jacques, « La jouissance, une approche analytique de la déficience mentale », document internet, sur www.psychasoc.com

 

CABASSUT Jacques et Jean-Michel VIVES, « De la jouissance musicale au nom premier, approche psychanalytique et musicothérapeutique de l’autisme », document internet ??

 

DELGUSTE Bernard, « Éléments d’élaboration d’une pratique institutionnelle analytique à l’égard de personnes handicapées mentales », Journée 20ème anniversaire du CFCP en mars 2007, texte définitif daté de mars 2008.

 

DUFOUR-COCHELIN Valérie, « Le traitement d’une position autistique par la méthode des enveloppements humides thérapeutiques », La psychiatrie de l’enfant 2001, 2 (volume 44), pages 531 à 556. 

 

GOMEZ Jean-François, « Le travail avec les familles dans une institution de personnes en situation de handicap », Assemblée générale des Etablissements Perce-Neige, Paris, 2007.

 

KORFF-SAUSSE Simone, « La notion de responsabilité dans le domaine du handicap. Autonomie, réciprocité et sexualité. », Reliance, n°18, pages 49 à 54.

 

MELLIER Denis, « Autour du handicap mental, des souffrances à contenir en équipes, enfant et famille », Dialogue, 2006/4 – n°174, pages 49 à 61.

 

Ouvrages :

 

AMY Marie-Dominique, Faire face à l’autisme, Editions Retz, 1995, Paris.

 

MANNONI Maud, « L’enfant arriéré et sa mère », Essais, Editions du Seuil, 1964, Paris.

 

VILLARD Maurice, « Psychothérapie en institution, Les débiles aussi ont une histoire », Editions Hommes et Perspectives, 1995, Bouches-du-Rhone.