Le handicap mental à l'épreuve du concept thérapeutique du Centre de jour Laurent Maréchal.

Partant des lignes de force de notre travail psychothérapeutique, nous tenterons une évaluation des forces et faiblesses de notre prise en charge de personnes en situation de handicap mental. Quelques situations rencontrées illustreront notre propos. Notre objectif n’est évidemment pas d’apporter un savoir sur l’accompagnement de ces personnes, puisque notre expérience reste extrêmement restreinte, mais bien d’ouvrir au débat et de dégager de nouvelles pistes de collaboration. Qu’on nous pardonne donc les comparaisons volontairement caricaturales, elles n’ont d’autre prétention que de faciliter une réflexion commune.

 

1. La vie communautaire.

 

La participation effective de tous les thérapeutes à la vie des patients durant les activités et autres moments de la journée n’est pas sans similitudes avec le quotidien des personnes vivant en milieu résidentiel, ou tout au moins habituées à être entourées, voire surprotégées. La vie communautaire est en effet incontournable lorsqu’il y a placement, ce qui est souvent le cas pour ces sujets fragiles. On connaît les efforts actuels des service résidentiels pour atténuer les effets de cette collectivité (bruit, manque d’espace et d’intimité,..). 

 

Dès lors, quelle réponse la vie communautaire apporte à des personnes ayant une longue expérience de la vie en collectivité?

 

Dans un Centre de Jour qui ne s’adresse pas spécifiquement à des sujets déficients, mais qui prend la souffrance psychique comme dénominateur commun, une personne handicapée mentale épuisée par la cohabitation avec ses pairs peut rencontrer un entourage différent…  peut-être moins proche de ses difficultés, mais tout autant en détresse, car de la même façon vulnérable aux épreuves de la vie.

 

Oserait-on la pari que cet entourage différent ouvre à une meilleure prise en compte de la vie psychique de ces patients ? La pertinence de cette rupture d’avec l’entourage quotidien reste évidemment à évaluer au cas par cas. Pour des sujets identifiés à leur handicap, se retrouver parmi des personnes ne présentant pas une déficience mentale peut être porteur comme décourageant. C’est le grand débat de l’intégration, qui ne peut se suffire de réponse simple. 

 

De notre point de vue, la personne handicapée qui entre au Centre doit s’adapter à un nouvel entourage, ce qui permet d’observer comment et avec quel succès elle reproduit ou innove sa manière d’être en relation avec les autres. Nos thérapeutes sont formés à cette observation, et du fait même de leur naïveté à l’égard de la déficience mentale, ils sont probablement moins enclins à minimiser ce qui pour les proches ou professionnels peut apparaître comme un mal inévitable lié au handicap. On limite peut-être cet effet d’usure dont on parle couramment dans la littérature. Sur la question de l’automutilation par exemple, on sait combien les intervenants du champ du handicap mental y sont exposés, et contraints bon gré mal gré à s’en accommoder. La diversité des pathologies rencontrées au clm exclut cet effet d’usure ???

 

Ex : Pour illustrer la mise au travail psychique que permet la vie communautaire, prenons les premiers instants du traitement d’un jeune homme que nous appellerons Cédric.  L’angoisse de ce jeune homme a très vite retenu l’attention de l’équipe, habituée à rencontrer chez certains patients une souffrance analogue (inhibition, phobie scolaire et sociale). D’emblée Cédric nous dit que son handicap, c’est son stress. Cette formule ambiguë nous laisse songeur : elle évacue le handicap de « l’être », le situant plutôt du côté du symptôme. La souffrance de ce jeune homme est alors approchée loin de l’étiquette « handicap » avec laquelle il nous a été adressé, d’autant que nous repérons très vite des mécanismes de défense ne dénotant aucunement de ce que nous rencontrons habituellement chez nos patients. Lors des échanges quotidiens, nous constatons sa difficulté à affirmer la moindre chose sans aussitôt annuler ou relativiser son propos, avec notamment  une mimique du visage très éloquente (genre « mmmmbof ! ») Cette fragilité dans l’énonciation semble liée à une culpabilité énorme, et à un conflit œdipien très vite perceptible. Cédric peine à quitter la maison pour se rendre au Centre, laisse sa mère nous informer de ses absences,  et est déçu de l’incompréhension de son père à l’égard de ce qu’il y vit. Presque en colère, même s’il reconnaît ne pas être suffisamment proche de papa que pour lui parler comme à maman. Or, cette colère à peine avouée le plonge dans l’angoisse, il ne prononce plus un seul mot et se renferme. Plus tard dans le traitement,  alors que nous prenons de ses nouvelles, il nous en dit plus des difficultés que lui pose le Centre : les moments de flottements entre deux activités sont très durs à vivre. Il réalise qu’il tourne en rond, comme à la maison, sauf qu’au Centre il ne peut tourner autour de sa mère pour la faire réagir et ainsi obtenir sa sollicitude. Il le confesse avec un sourire embarrassé. Je lui demande : « Que feras-tu ici, si aucun thérapeute ne vient vers toi ? Car tu sais, pour eux, l’inactivité n’est pas toujours un problème. Il faut parfois s’ennuyer pour savoir de quoi on a envie»  Cédric me répond qu’il ne sait pas, mais qu’il voit bien que les autres patients s’accommodent de ces temps libres. Lui, il ne peut comme eux reprendre un ouvrage lié à l’une ou l’autre de ses activités. Rien ne peut sortir du cadre : le bois par exemple  se travaille en activité menuiserie et ni ailleurs ni à un autre moment… Il ne peut pas imaginer qu’il en soit différemment, ce qu’il justifie par l’habitude  du  rythme scolaire … Il fallait y faire les choses au bon endroit, au bon moment, suivre les autres… Il poursuit : les thérapeutes malgré leur gentillesse éveillent sa méfiance, ils les voit comme des « profs » En peinture, tout comme à l’école, il redoute de ne pas terminer à temps et de subir les remontrances de « l’enseignant ». Parce qu’alors, ça « bouillonne à l’intérieur ». Il constate, un peu surpris : « pourtant ici on a le temps, c’est seulement moi qui veut terminer !? » 

 

On perçoit ici combien la nécessité de faire avec les autres exige du patient de mettre en question son fonctionnement, et comment chaque intervenant peut soutenir le patient à partir de ce que ce dernier lui adresse.

 

2. L’activité (individualisée).

 

Le processus thérapeutique est structuré par un programme individualisé dans lequel le patient s’engage à participer à des activités et à ainsi affronter progressivement ses difficultés.

 

Le principe du programme individualisé rappelle évidemment le projet individuel exigé par l’AWIPH. En quoi se différencient-t-il et comment le programme permettrait une approche différente de la vie psychique du patient ?

 

L’engagement et le consentement de la personne sont sans cesse débattus et remis sur le tapis au CLM. Les patients sont interpellés sur leur difficulté à se rendre au Centre, mais aussi  leur réticence éventuelle à s’engager dans une activité. Nous avons sur ce sujet des réunions quotidiennes. L’activité est bien entendu importante dans son processus et son résultat, - surtout lorsqu’elle valorise le patient ou lui permet de se poser -, mais elle est tout autant un support dans l’élaboration de l’impasse qui a motivé la demande de traitement. Que le patient en parle (symbolisation) ou qu’il se mette au travail (sublimation), il est question de remettre en jeu son désir. 

 

Un projet individuel comporte des notions telles que « objectifs-moyens-évaluation », et repose sur les besoins de la personne. Face à la lourdeur du handicap et la difficulté pour ces personnes de s’exprimer en leur nom propre, une réponse organisationnelle et matérielle est privilégiée.  Organiser et remplir sont des modalités défensives bien connues des institutions confrontées au handicap et à la dépendance. Les intervenants sont d’ailleurs sensibilisés à se garder d’un activisme réconfortant. 

 

Dans un Centre de jour, les activités se veulent un prétexte pour dynamiser la capacité à penser sa situation, à faire des choix et à assumer la frustration. Les thérapeutes craignent fréquemment la « consommation » d’activités comme  fuite de la pensée. Ils s’interrogent au cas par cas sur la meilleure façon d’amener et de doser ces activités. Les patients ne sont qu’exceptionnellement accueillis tout au long de la semaine (5 jours), afin d’éviter la dépendance au Centre, afin de ne pas tout combler. Ménager des jours de repos permet de prendre du recul. De créer un manque qui (re)confronte le sujet à la question de son désir. 

 

Pour des personnes démunies sur le plan du langage et de la pensée abstraite, c’est d’autant plus difficile de donner sens à son engagement et de profiter de l’activité au-delà de son produit, qu’il s’agisse d’un objet concret ou du plaisir éprouvé. Bien entendu, cette difficulté ne leur est pas spécifique, et nous sommes habitués à interpeller et expliquer. Cependant, la réticence à se dégager d’une relation de dépendance au profit d’une franche individuation peut définitivement faire obstacle au traitement. 

 

Ex : Le premier jour, Maryse s’accroche à des repères connus :  en découvrant le Centre elle s’exclame, dissimulant son appréhension sous un sourire : « Oh je connais, c’est comme à l’école ! » Elle ne dit mot de l’épuisement dans lequel l’ont conduite ses dernières années de scolarité, mais s’étend longuement sur le programme hyper chargé de sa semaine une fois hors du Centre : « Je fais aussi déclamation, et… » Ce n’est que quelques mois après son admission, en juin, période d’épreuves dans ces activités extérieures au Centre, qu’un moment sensible se présente pour mobiliser quelque chose de son impasse personnelle. Nous quittons toutes les deux une activité lorsqu’elle avoue son épuisement, exprimant enfin autre chose qu’un enthousiasme constant et agaçant (« J’aiaiame, c’est supeeer ! »).  Je l’interroge : « Pourquoi tant de choses, en effet ? » Elle réfléchit puis de but en blanc dit déjà craindre l’inactivité liée à la période des vacances : « Ca devrait reprendre en août, un mois sans rien c’est assez ». Elle a un rire nerveux en le disant. Ce qu’elle exprime là me semble essentiel, mais reste encore sans effet. Elle passe à autre chose immédiatement.  Nous sommes à ce moment du traitement un peu découragés, nous avons le sentiment qu’elle s’accroche à l’équipe, mais ne s’exprime pas de façon authentique.. Est-ce un manque de confiance, une manière de se protéger ? Bien plus tard, alors qu’elle est très préoccupée par l’état de santé de sa mère, elle abordera enfin cette peur du vide, et cette bonne humeur qu’elle se sent obligée d’afficher : « parce que ça va, ça va pas si mal… ». Elle vient alors juste de s’effondrer en pleine activité, justement une activité qu’elle présente comme sa préférée ( !), dans une crise si démonstrative que nous décidons de prendre le temps de discuter en retrait. 

 

3. L’équipe thérapeutique

 

Pour garantir la qualité thérapeutique des activités, les thérapeutes ont des réunions quotidiennes et sont encouragés à continuellement se former. Chaque semaine, une intervision collective est coordonnée par le responsable thérapeutique de l’équipe.

 

Ici, c’est l’attention exclusivement portée à la vie psychique du patient et l’orientation théorique de type analytique qui fait la différence avec une équipe pluridisciplinaire telle qu’on la rencontre en service résidentiel. Entendre la souffrance du patient et y répondre le plus humainement possible est prioritaire, et si besoin cela peut impliquer des attitudes éloignées de certaines normes éducatives. Dans un Centre de jour habitué à accueillir la folie, il est peut-être plus aisé d’oser une créativité et une originalité qu’en d’autres lieux, particulièrement là où la rééducation et le maintien de l’autonomie sont des défis quotidien. 

 

Notre population adulte nous incite à la prudence dans l’implication des familles.  Les rencontres ont lieu à la demande du patient ou à la nôtre, pour autant qu’il y consente. Beaucoup s’y opposent, et nous renonçons alors à travailler avec la famille. Avec des personnes handicapées mentales, nous sollicitons plus volontiers la collaboration de l’entourage.  Ce contraste avec les autres patients nous pose question, bien qu’elles y consentent et même souvent nous l’imposent à leur manière. Par exemple en invitant leurs proches à entrer dans le Centre, ou en chargeant un membre de la famille de nous contacter,.. 

 

4. La psychothérapie

 

Individuelle ou collective, elle n’est pas imposée mais souvent demandée par le patient. 

 

Cette notion de libre choix peut être un plus pour des personnes handicapées épuisées par les espoirs déçus de l’entourage, les rééducations ou réorientations successives. Pour une fois on ne lui demande rien, et elle est libre d’exprimer ce qui lui vient à l’esprit. Ce peut être une expérience inédite et gratifiante, mais aussi parfois trop angoissante. 

 

C’est très difficile d’être authentique lorsqu’on est habitué à vouloir faire plaisir à l’autre, à tenter de se conformer à la norme. Le psychothérapeute doit davantage se manifester lors de l’entretien, mais cela est vrai aussi pour des patients ralentis. Il faut souvent plus de temps à la personne handicapée pour s’engager dans un travail de la parole au-delà de l’énumération d’événements et de faits quotidiens.  La thérapie s’enlise parfois également sur d’interminables récits  centrés sur les blessures du corps, ou encore une tendance à fabuler pour compenser et donner le change. Il nous paraît évident que l’articulation à la vie communautaire est ici incontournable pour donner sens à ces entretiens, qui à eux seuls ne pourraient se suffirent. 

 

La durée limitée du traitement impose heureusement un rythme plus soutenu, particulièrement si l’on se réfère au temps institutionnel par nature figé (on y entre pour la vie, car d’une déficience on ne peut guérir). La limite du temps de traitement se manifeste au centre par une accumulation de signes concrets : les patients qui nous quittent, ceux qui parlent de leurs projets pour « après », ceux qui hésitent à prendre une prolongation, le livre d’or dans la salle commune… Il est inévitablement question tôt ou tard de séparation. Le contexte se prête à une mise au travail. 

 

Vu la présence de psys en milieu résidentiel, quel intérêt cela peut avoir de visiter d’autres lieux, de rencontrer d’autres gens ? Du fait de leur dépendance, les personnes en situation de handicap sont souvent dans une relation si étroite avec leurs accompagnants qu’il devient inutile de parler. Que dire encore à la personne qui vous soutient dans tous les actes de votre vie quotidienne, qui règle avec vous les loisirs, le budget,… ? Une rupture avec les habitudes peut relancer les choses lorsque la réassurance trouvée dans le répétitif a tout cadenassé, et que l’enfermement plonge la personne dans une souffrance que son handicap ne peut à lui seul justifier. 

 

5. Le relais médical

 

Le psychiatre est garant du diagnostic et du traitement des troubles psychiques. Dans les cas de double diagnostic, la collaboration entre les professionnels de santé mentale et du handicap mental ne pourra être effective qu’à la condition de se réunir autour de ces patients. Sur le plan pratique, il est indéniable qu’il est aujourd’hui plus réaliste d’amener la personne handicapée mentale en psychiatrie, que d’espérer amener les psychiatres en milieu résidentiel pour personnes handicapées. Bien que des ponts se créent entre ces différents milieux, l’intérêt des psychiatres à l’égard des personnes déficientes mentales se heurte en effet à la pénurie de candidats dans ce secteur, et à leur surcharge de travail. 

 

Detollenaere Marlène

Psychologue clinicienne

 

Intervention prononcée en 2010